骨盆腔內的不舒服

如果說看病得分科，那麼骨盆腔內的痛應該看哪一科？

偶爾會遇到這種患者，男女都有，不過我的經驗是女性多些，來就診大概就是描述在排尿或排便時的不舒服，像是想排尿但是上了廁所似乎也不多，想上大號，真去蹲廁所，也沒什麼大便，也或者是正在排便排尿時很不舒服，或者是外陰部有種說不上來的不舒服...等，有患者會直接描述骨盆內的痛感。

只要是受過西方醫學訓練，大概很容易反射出泌尿道感染、泌尿道結石、腸胃道的裏急後重、婦產科器官的問題等方向上的思考，有沒有比較系統性的步驟流程可以遵循來排除和判斷疾病？不妨看看American Family Physician這篇，以女性為主

Kruszka, P. S. and S. J. Kruszka (2010). "Evaluation of acute pelvic pain in women." Am Fam Physician 82(2): 141-147.

這篇review的文章就寫的很具參考性質，很容易遵循，隨時提醒一下自己，問題可以很簡單，也可以不簡單。

鑑別診斷分成生育年齡的女性、懷孕婦女、青少年和停經後婦女來區分，涵蓋了婦產科、泌尿科、腸胃科、心血管、精神科等等，如果是男性呢？則要列入內生殖器包含攝護腺相關的診斷。

這個鑑別診斷和流程涵蓋面算夠，但是似乎少了什麼？來看看另外一篇，其實評估急慢性骨盆腔疼痛的文章一大缸的。

Origoni, M., U. Leone Roberti Maggiore, S. Salvatore and M. Candiani (2014). "Neurobiological mechanisms of pelvic pain." Biomed Res Int 2014: 903848.

 這篇是偏向神經生物學的機轉來探討，有整理出一張表格列出常見的骨盆腔疼痛的原因

這裏有列出肌肉骨骼造成的骨盆腔疼痛。

回到遇到的那幾位患者，都是排除懷孕可能，尿液檢驗沒有發炎沒有潛血反應，都有做過超音波，找不到結構性的疼痛原因，有些患者都已經跑過很多婦產科，當作泌尿道感染或是骨盆腔發炎來治療，會改善一些很可能就是消炎止痛的作用。
如果不是流程中所列的的問題，那會不會是肌肉骨骼所造成？上表說的fibromyalgia和piriformis syndrome就是和肌肉有關，患者之中有一位就說「婦產科醫師說我是骨盆底肌肉拉傷」，查了一下就醫記錄，她還是被當成泌尿道感染來治療，好一些之後很快就再復發。

圖片來自Travell&Simins的Myofascial Pain and Dysfunction Vol. 2 p.292

Adductor Magnus的TrP2引發的疼痛感就會蔓延到骨盆底部，涵蓋了直腸、膀胱、陰道甚至恥骨部位。在這幾位患者的adductor magnus muscle可以找到痛點，有的單側有的兩側都有，特別的是在局部按壓這個痛點之後，當下就可以明顯緩解骨盆內的不舒服，追蹤觀察的效果很好，甚至有說「連藥都沒有吃就好了」。

這個痛點有沒有穴位？對應到經絡穴位的話應該就是足太陽膀胱經的承扶。

看看黃維三著作《針灸科學》對承扶的主治「腰背相引如解、久痔臀腫、大便難、胞寒、小便不利」

古代文獻的話，可以參考《外臺秘要方》卷三十九

有類似症狀的朋友們，不妨自己定位按壓看看。