尋找Insulin的早一點

有沒有什麼早期的跡象可以懷疑或判斷胰島素阻抗？
不侵入檢查看體重、腰圍、臀圍、血壓、黑色棘皮、皮膚息肉、葡萄糖耐力試驗...等等，驗尿好像沒輒。
簡單的抽血檢查有一些指標，例如空腹血糖、TG/HDL比較便宜簡單，空腹血糖搭配糖化血色素可以，直接測飯前飯後的血糖和胰島素好像比較直接。
穴位的物理特性有沒有線索可以偵測？或者預防或治療的方向？資料很少，也許是敏感度特異性不夠，也許是沒人去發現。看看歐系的耳穴書籍
Ear Acupuncture: A Precise Pocket Atlas Based on the Works of Nogier/Bahr好了

這本2011年版和2002年版只有TW-4改成TB-4，這是手少陽三焦經的陽池穴（TE-4），停留在"May be tried"，那麼TB-4是怎麼回事？看看黃維三的《針灸科學》

記錄在黃維三的《針灸科學》，陽池穴主治有一項「糖尿病」。

來看看明。張介賓的《類經圖翼》

記錄在張介賓的《類經圖翼》，提到消渴和陽池。

來看看唐。孫思邈的《備急千金藥方》

記錄在孫思邈的《備急千金藥方》，提到消渴和陽池。

現今認為古時候的消渴就是現代的糖尿病，但是兩者真的等價？為何是手少陽三焦經的原穴陽池？
難經說「焦所行之俞為原者，何也？然：臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經之根本也，故名曰原。三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷於五藏六府。原者，三焦之尊號也，故所止輒為原。五藏六府之有病者，取其原也。」顯然，會選擇陽池是經過相當程度的思考和經驗，是理性思考的推敲而得，還是經驗累積的歸納？歐洲人怎麼知道的？是參考中醫古籍還是生物頻率測出來的？
一堆的未知啊！不過是個有趣的方向，有得玩。

骨盆腔內的不舒服

如果說看病得分科，那麼骨盆腔內的痛應該看哪一科？

偶爾會遇到這種患者，男女都有，不過我的經驗是女性多些，來就診大概就是描述在排尿或排便時的不舒服，像是想排尿但是上了廁所似乎也不多，想上大號，真去蹲廁所，也沒什麼大便，也或者是正在排便排尿時很不舒服，或者是外陰部有種說不上來的不舒服...等，有患者會直接描述骨盆內的痛感。

只要是受過西方醫學訓練，大概很容易反射出泌尿道感染、泌尿道結石、腸胃道的裏急後重、婦產科器官的問題等方向上的思考，有沒有比較系統性的步驟流程可以遵循來排除和判斷疾病？不妨看看American Family Physician這篇，以女性為主

Kruszka, P. S. and S. J. Kruszka (2010). "Evaluation of acute pelvic pain in women." Am Fam Physician 82(2): 141-147.

這篇review的文章就寫的很具參考性質，很容易遵循，隨時提醒一下自己，問題可以很簡單，也可以不簡單。

鑑別診斷分成生育年齡的女性、懷孕婦女、青少年和停經後婦女來區分，涵蓋了婦產科、泌尿科、腸胃科、心血管、精神科等等，如果是男性呢？則要列入內生殖器包含攝護腺相關的診斷。

這個鑑別診斷和流程涵蓋面算夠，但是似乎少了什麼？來看看另外一篇，其實評估急慢性骨盆腔疼痛的文章一大缸的。

Origoni, M., U. Leone Roberti Maggiore, S. Salvatore and M. Candiani (2014). "Neurobiological mechanisms of pelvic pain." Biomed Res Int 2014: 903848.

 這篇是偏向神經生物學的機轉來探討，有整理出一張表格列出常見的骨盆腔疼痛的原因

這裏有列出肌肉骨骼造成的骨盆腔疼痛。

回到遇到的那幾位患者，都是排除懷孕可能，尿液檢驗沒有發炎沒有潛血反應，都有做過超音波，找不到結構性的疼痛原因，有些患者都已經跑過很多婦產科，當作泌尿道感染或是骨盆腔發炎來治療，會改善一些很可能就是消炎止痛的作用。
如果不是流程中所列的的問題，那會不會是肌肉骨骼所造成？上表說的fibromyalgia和piriformis syndrome就是和肌肉有關，患者之中有一位就說「婦產科醫師說我是骨盆底肌肉拉傷」，查了一下就醫記錄，她還是被當成泌尿道感染來治療，好一些之後很快就再復發。

圖片來自Travell&Simins的Myofascial Pain and Dysfunction Vol. 2 p.292

Adductor Magnus的TrP2引發的疼痛感就會蔓延到骨盆底部，涵蓋了直腸、膀胱、陰道甚至恥骨部位。在這幾位患者的adductor magnus muscle可以找到痛點，有的單側有的兩側都有，特別的是在局部按壓這個痛點之後，當下就可以明顯緩解骨盆內的不舒服，追蹤觀察的效果很好，甚至有說「連藥都沒有吃就好了」。

這個痛點有沒有穴位？對應到經絡穴位的話應該就是足太陽膀胱經的承扶。

看看黃維三著作《針灸科學》對承扶的主治「腰背相引如解、久痔臀腫、大便難、胞寒、小便不利」

古代文獻的話，可以參考《外臺秘要方》卷三十九

有類似症狀的朋友們，不妨自己定位按壓看看。

來看足跟痛

很多年前就在黃維三《針灸科學》裏念到「陰蹻之為病－－陽緩而陰急」，久久無法體會，問其他醫師也沒具體說法，一直在找機會看看能不能得到指點，隨著時間過去幾年，漸漸淡忘這些疑問。
昨天下午一位媽媽帶著她的10歲小男孩來，要看的是感冒，還要求附帶看一下足跟，因為足跟會疼，這小孩去年曾經踢傷了右大腳趾，當時用超音波看到傷了生長板，之後有相關有不對勁，她媽媽就會要求用超音波幫忙看看是不是有異狀。
感冒是李醫師管的！看完感冒吸完蒸汽之後，這小孩就自動跑來我這間，連門也不敲就開了門走進來，這小孩確實很活潑，我真的很喜歡看這種靈體活躍的小朋友。
接下來的我想用心看但似乎接近放空狀態，對這小朋友腳的狀況大概有些瞭解，並不是新患者，依照過去的慣性，大概就是拿張椅子過來，打開超音波，請小朋友把腳放著，探頭就直接放上檢查。但是接近放空狀態的我也沒什麼特別堅持，聽完男孩媽媽的描述之後，就請小男孩上診療床，等到小男孩躺好，像是回神般的心想「是啊！怎沒開超音波？躺這樣怎麼掃描？」望著小男孩的腿，一時之間又進入接近放空狀態，只聽到他媽媽一直講著之前去醫院醫師的檢查沒特別結果，醫生說先觀察一陣看看，還有點埋怨的說當時大腳趾沒固定造成現在兩大腳趾大小不同，再來就是描述這男孩的左腳掌會往內轉，跑著跑著容易跌倒...大概就是聽到這些，同時，望著兩條腿的我注意到了左腿的軸確實不對，很明顯。

如果以膝蓋為基準，把膝蓋對稱，左腳踝到腳位置旋轉明顯。 

如果以腳踝和腳為基準，左膝蓋反而就向外側旋轉明顯。

如果以男孩的自然舒適姿勢為基準，也就是髖膝踝關節沒有不適的狀態，則是介於兩照片之間。這不會是短時間造成，回溯算起來好幾年前就有。
我問「那麼足跟痛是怎麼個痛？能不能描述一下？」
男孩開始指著左腳腳跟，我也正想著足跟痛的可能性。正在空白時，男孩指著牆上的圖片說「啊哈！我就是這裏痛！」

疼痛從然谷之後就是足少陰領地

這怎麼一回事呢？該怎麼解釋？
「此乃奇經八脈」的想法突然出現，是了！陰急而陽緩，陰蹻病！馬上從兩側照海穴位（足內踝下四分）相同力道壓下，男孩右側照海穴微微酸，左側照海穴則是異常緊繃疼痛，這是結果還是原因？推想會不會是陳舊損傷造成？男孩媽媽也是高度懷疑，印象中曾經受傷過。
結構問題應該還是需要結構解決，功能上要幫忙也是輔助，看來是需要進一步釐清檢查長骨和關節。

複習一下《難經二十九難》「二十九難曰：奇經之為病何如？然：陽維維於陽，陰維維於陰，陰陽不能自相維，則悵然失志，溶溶不能自收持。陰蹻為病，陽緩而陰急。陽蹻為病，陰緩而陽急。衝之為病，逆氣而裏急。督之為病，脊強而厥。任之為病，其內苦結，男子為七疝，女子為瘕聚。帶之為病，腹滿，腰溶溶若坐水中。陽維為病苦寒熱，陰維為病苦心痛。此奇經八脈之為病也。」

心得：慣性會成為障礙。